香港人文哲學會網頁　http://www.arts.cuhk.edu.hk/~hkshp 主動與被動安樂死(中) 方世豪 2.主動安樂死與被動安樂死無道德上之區分 1973年12月4日，美國醫學會在國會的代表聲明說﹕「一個人有 意結束另一個人的生命──無痛苦致死術──是違反醫業本性的、違 反美國醫學會政策的。當有無可辯駁的證據證明生物學死亡即將來臨 ，中止利用非常手段來延長身體的生命可由病人和／或他直係親屬決 定。醫生的建議和判斷應該自由地供病人和／或他直系親屬利用。」 （註十） James Rachels認為美國醫學會之聲明是贊成被動安樂死而反對 主動安樂死，故在Active & Passive Euthanasia一文中，提出理由 支持主動安樂死並以為主動與被動安樂死之間無道德上之區分，故此 ，被動安樂死既容許，主動安樂死也應被容許。其理由如下﹕ 安樂死之主動與被動根本不能區分出道德上之善惡。 Rachels舉了兩個情況相似之例子來說明﹕第一例，如果史密夫 之六歲大姪兒有意外喪生的話，他便會得到一筆巨大的遺產。於是在 某日黃昏當姪兒洗澡時，他闖進浴室把姪兒溺斃，然後安排得像發生 意外一樣。第二例，假若鍾斯六歲大姪兒有意外，鍾斯也是能得到一 筆巨大遺產，像史密夫一樣，他闖進浴室，計劃把姪兒溺斃。怎知， 剛在他衝進浴室時，他見到姪兒滑倒，頭部受到碰撞，並面向水底沉 下。這時鍾斯十分高興，他站在一旁，等待有需要時他便隨時衝進去 把他的頭按下。但是結果並不需要。一會兒，那小姪兒便「意外地」 溺斃，鍾斯只是觀看而並沒有做任何行為。（註十一） 在以上情況，史密夫是主動的殺人，而鍾斯只是讓其死亡。這是 他們唯一的分別，如果道德上的善惡是由主動與被動區分，則史密夫 所負的責任是更大，但明顯的是，兩人皆是惡意，故善惡的分別不在 於主動與被動。 現實上不正義之殺人太多，只要看看每日報紙上報導之謀殺新聞 便可知。而另一方面，很少聽到不正義之讓其死亡，只聽到醫院中醫 生以人道主義為理由之讓其死亡，所以有此錯覺，以為殺人便是不道 德，而讓其死亡則是道德上可接受的。但是這只是錯覺，根本道德與 不道德並不由其殺人或讓其死亡而區分，而是由其動機，前者為「一 己私利」而殺人，後者為「人道主義」而讓其死亡。故善惡之區分不 可只由主動與被動看到。 有人謂執行被動安樂死的醫生是無所作為，是疾病引致病人死亡 ，但主動安樂死則是有所作為，是醫生之致命劑使病人死亡。但是執 行被動安樂死時，醫生其實並非無所作為，醫生之職責是醫治病人， 而他作出停止治療之決定，讓其死亡之決定也是有所作為，醫生不能 因此而脫離責任。致於引致病人死亡之原因是致命劑還是疾病，這在 法律上可能有爭論，但是道德上是不成問題的。故此主動與被動安樂 死並不能區分出道德上之善與惡。 基於以上理由，主動安樂死與被動安樂死並無道德上之區分，故 被動安樂死既被容許，主動安樂死也應被容許。 但以上諸理由，Bonnie Steinbock 曾撰文駁斥，詳見下文。 3.自由權利論據 每一臨死病人應有自由選擇安樂死或拒絕之權利，因這是個人自 由。沒有人（包括政府）有權替他人抉擇。垂死病人選擇安樂死是其 私人事情，生命是屬於個人的，個人是其生命之決定者。人有自由以 其自己的方式生活。 人是無自由進行謀殺、偷竊、行劫等行為。為什麼這些行為不應 在自由權內，而不是其他行為呢？功利主義者邊沁回答說﹕「因為這 些行為會傷害其他人。」故他的原則是﹕「人之自由權是只有在防止 傷害他人時被限制。」（註十二） 另一功利主義者穆勒則以為自由是在兩種情況下受限制﹕ a.如果此人並沒有傷害他人的行為，則我們不能強迫此人同意我們的 意見。例如﹕很多人認為同性戀是不道德的，但我們無權強迫他們停 止同性戀，因為他們並沒有傷害他人的行為。 b.不能因為「為對方自己好」而干擾他人之行為。例如﹕一個人大量 投資，冒險性會很大。他投資自己的金錢，受傷害的便只有他自己， 我們無權干涉。雖然我們有權勸他不要如此投資，但是最終決定還是 他自己。又如﹕一個人病了，我們可勸他看醫生，但無權強迫他，儘 管是為他好。（穆勒稱，此情況並不包括兒童及智力不健全之人）（ 註十三） 如果邊沁和穆勒之原則正確，則一個絕症病人是有權選擇安樂死 。但以上理由只是建立了自殺之權利。如果更進一步要達到我們「可 令他死亡」這一步，則主動安樂死便能通過了。 穆勒之原則不單指個人而言，也指團體而言。例如﹕同性戀團體 ，如果他們都是同意參與的成年人，則他們的行為便不算影響「其他 人」。如果不算是影響其他人，則其他人便無權干涉。 又例如﹕一病人要求安樂死，醫生同意提供藥物，病人乃是同意 參與之成年人，那就是只有醫生與病人兩人而再無其他人參與，故依 以上原則，主動安樂死是此垂死病人之自由權利。 至於不可逆昏迷者不能要求安樂死，若他們生前留下指示同意在 那情況下安樂死，則主動安樂死是容許的。有些醫學會甚至鼓勵病人 留下這樣的指示。在美國、瑞士、英國、意大利、法國也有類似的提 倡生前遺囑之運動。 三、反對主動安樂死之論據 1.被動安樂死不等同於有意結束生命，故不可由主動安樂死代替。 Rachels謂主動安樂死與被動安樂死並無道德上之區分，Bonnie Steinbock在The Intentional Termination of Life一文中表示不同 意Rachels之說法，他以為被動安樂死不是有意結束生命，而主動安 樂死則是有意結束生死，有意結束生命是不對的，故此主動安樂死不 能像被動安樂死一般被容許。（註十四） 他反駁Rachels之論點如下﹕ (1)Rachels誤解了美國醫學會之聲明。 Rachels以為美國醫學會之聲明容許被動地有意結束生命，而主 動和被動無道德上區分，故也應容許主動地有意結束生命。但這是誤 解，因為美國醫學會之聲明並無容許被動地有意結束生命的意思，它 是拒絕一切（不論主動或被動）有意結束生命之行為，它容許的是﹕ 在特定情況下中止利用非常手段來延長身體之生命。而「中止利用非 常手段來延長身體之生命」並不等於「有意結束生命」。故該聲明壓 根兒不贊成任何有意結束生命，故不可由此推出主動有意結束生命（ 主動安樂死）應被容許。（即美國醫學會之聲明與主動與被動之區分 無關。） 由於以下原因，可證明「中止治療」並不等同於「有意結束生命 」﹕ a.病人有拒絕治療的權利 病人同意中止治療，並不等如病人同意結束生命。因為任何有理 性之成年人有拒絕治療之權利，此權利只是保護其不受到不必要的騷 擾，並不表示其有意結束生命。故根本不可由主動安樂死代替。 有人反駁說醫生中止治療時，其實也能預測到其會死，這樣也算 是有意結束生命。但事實並非如此，因為要構成「有意讓其死亡」， 即表示醫生是可以防止其死亡的，但是在中止治療的情況下，病人既 有權拒絕治療，醫生雖有能力可防止其死亡，但無自由繼續治療，所 以說醫生根本不能做任何事，所以他不是有意讓病人死亡。既不是有 意結束生命，便不可以用主動安樂死代替。（有反駁說﹕若要病人在 醫院，醫生便與病人有關脫不了關係，如果病人所作的行為是會危害 其自己之生命，醫生也有權干涉的，所以不能說醫生不能做什麼？） b.中止治療是為了減少痛苦 繼續治療而病情有改進之機會少，但帶來極大的痛苦，在此情況 下，中止治療並不是要使病人結束生命，而是避免治療會引致更多痛 苦，而得益之機會太少，所以若是中止治療後，發覺有好轉，便會繼 續治療。所以說中止治療並不等如有意結束生命，不可以用主動安樂 死代替。 但是就『「中止治療」不等如「有意結束生命」，故主動安樂死 不被容許』此論點而言，實並不能反對Rachels之論點。因為儘管「 中止治療」不等如「有意結束生命」，但沒有說出「中止治療」因何 一定是道德的，而「有意結束生命」因何一定是不道德的。「中止治 療」既有理由解釋因何是道德的，則「有意結束生命」也可以有理由 解釋成為是道德的。因此二者根本並無道德上之區分，不能因此而說 只容許「中止治療」而不容許「有意結束生命」。Rachels其實主張 有些情況是可以主動安樂死。就是最少在垂死而有極大痛苦者自願要 求下，可以主動安樂死。 中止治療之理由a.病人既有拒絕治療的權利，則如果病人要求主 動安樂死，則此時也並無不符合病人權利之地方。如此說，則主動安 樂死便應被容許。b.為免引致更多痛苦，則主動安樂死在某情況下可 能更有效。致於好轉之機會問題，後文會再討論。所以Steinbock反 駁之第一點不成立。 (2)Rachels所用例子不當 Rachels曾用唐氏綜合症之嬰孩為例，說主動安樂死較被動安樂 死更佳。此例之不適當，前文已有論述，但是此例子中，明顯是停止 治療等如有意結束生命，所以可以用主動安樂死代替之。但在其他例 子中並不如此﹕有一嬰孩出生時患有脊椎裂，如果在脊椎骨底部施手 術，將會發生腦積水和智力缺陷，而如果不施手術，則會在數年內死 於腦膜炎或腎衰竭，如果能救活，他也會整生面對著疾病、手術、不 同程度的殘疾。在此情況下，如果施手術不能改進病人情況，父母及 醫生可同意不施手術。但不等如贊成中止其生命。故在此情況是容許 中止治療，而不容許有意結束其生命。Rachels之例子，即唐氏綜合 症之嬰孩因為無甚痛苦，故說不應安樂死，但是這個脊椎裂之嬰孩， 因其痛苦之甚，故容許被動安樂死。也就是如果病人無痛苦則可不考 慮安樂死問題，但是痛苦則可以安樂死，那麼，主動安樂死較被動安 樂死更能減少痛苦，應該更可容許。只要其父母及醫生同意便可。所 以雖然Rachels所用例子不當，但Steinbock所用例子也未能解釋主動 安樂死因何不被容許，故第二點也不成立。 Tom L. Beauchamp與James F. Childness在Principles of Biomedical Ethics一書曾提及Rachels之文章，謂Rachels用兩個殺 姪之例子來說明主動與被動行為在道德上並無分別是可以的（註十五 ），但用來反對美國醫學會之聲明則是不當的，因為彼此間根本無類 關係。Rachels之例子是兩個不正義行為，包括不正義之殺人和不正 義的讓其死亡，而美國醫學會之聲明是不正義之殺人與正義的讓其死 亡，它並不是從道德上區分殺人與讓其死亡，而是說正義行為可包括 讓其死亡。即是說殺人是任何時候也不正義，而讓其死亡則在某情況 下是正義的。Beauchamp如此說便是明顯不了解Rachels之用意， Rachels用此例子正是要說明主動與被動皆不能分出善惡，故讓其死 亡可以有正義的，也可以有不正義的，而殺人也是可以有正義的，可 以有不正義的。 因此，如此反駁Rachels例子不當的論點是不成立的。(待續)  Copyright (c) Hong Kong Society of Humanistic Philosophy. All Rights Reserved.